ankieta
| Okolica występowania dolegliwości: | |
| Data wystąpienia pierwszego epizodu bólowego: | |
| Okres pojawienia się dolegliwości (przygotowawczy, przedstartowy, startowy, roztrenowania): | |
| Ruch prowokujący wystąpienie bólu: | |
| Ocena dobowa objawów (ból pojawia się w podczas dnia, w nocy, rano, podczas aktywności fizycznej): | |
| Obecność odczuć nietypowych (zaburzenia czucia, promieniowanie do innych rejonów ciała etc.): |
